フランス医療制度の危機

アンドレ・グリマルディ(Andre Grimaldi)
ピティエ・サルペトリエール病院(パリ)糖尿病科医長
トマ・パポ(Thomas Papo)
ビシャ病院(パリ)内科医長、医療拠点コーディネーター
ジャン=ポール・ヴェルナン(Jean-Paul Vernant)
ピティエ・サルペトリエール病院(パリ)血液科医長、
腫瘍・血液医療拠点コーディネーター

訳・日本語版編集部

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 フランスの病院および医療制度の危機的な現状は、偶然のなせるわざではない。原因の第一は医師不足にある。過去20年間にわたって歴代政権がひたすら推し進めた政策のせいだ。年間に養成される医師の数は8500人から3500人に減った(1)。この縮小政策を提唱したのは医療エコノミストの一部と自由診療医協会である。

 これらの医療エコノミストは供給が需要を決定すると主張する。供給を減らせば需要も減るというわけだ。しかし、それに合わせて医療制度を作り替えることは視野にない。あきれた話である。自由診療医協会の考えは、そこまで浅はかではなく、臨床医全体の数が減れば自分たちが市場で優位に立てるというものだ。事実、臨床医が減ったことで、専門医をはじめとして保険外の追加料金をとる医者が増えた。これを合法化したのは、フィリップ・ドゥスト=ブラジーが保健大臣だった時代に行われた社会保険改革である。産婦人科医協会のギー=マリー・クザン会長の発言は、保険外診療の理念を簡潔に表明している。もし民間クリニックの保険外診療費が「患者にとって不都合ならば、公立病院に行って、外国の学位をもった臨床医の治療を受けるべきだ」と言い放った(2)。こうした論理が追求されて医師が激減したのは一部の農村地帯だけではない。専門医の一部もまた、保険外診療費を払えない者には敷居が高くなってしまった。

 そして、少なくとも相対的には医師不足が起きているという現実下で、「社会保険のほころび」をめぐる議論が繰り返されてきた。この議論は、実際には議論の体をなしていない。社会保険会計の収支は、出ていく金額だけでなく、入ってくる金額にもよりけりだからだ。医療保険分の赤字(今年度は60億ユーロ)のかなりは収入の不足による。失業率が高いことで保険料収入が減っているからだ。この事実を踏まえたうえで、現状ほど不確定要因に左右されず、不平等性の高くない方向への転換を考えていくべきである。現状の社会保険制度の下では、売上規模が同じ場合、多くの従業員を抱えた企業の方が、雇用の少ない企業に比べて不利になっている。そのうえ政府は、社会保険料の企業負担分を大きく減免し、それによる社会保険の赤字を完全には補填していない。

 社会保険料の算定基準に含められずにいる種類の所得も多い。会計院のフィリップ・セガン院長によれば、もしストック・オプションが算定基準に含まれていれば30億ユーロの追加収入が得られ、2007年度の社会保険会計における医療保険分の赤字を半減できるという(3)。社会保険予算は市場法則に従うわけではない。赤字額は支出にも依存するが、収入つまり国家による資金配分にも依存する。予算は結局のところ、政治的な決定の帰結なのである(4)

 真の問題は、医療ニーズが(経済成長率を上回る速さで)増大し、それに伴って社会的な選択が変化したことにある。コストが相対的に上昇したと述べる統計学者もいるが、医療ニーズの増大(とそれに伴うコストの金額ベースでの増大)は主に五つの変化から説明できる。高齢化が進み、高齢者特有の疾患が増えたこと。肥満とその合併症が増大したこと(そのためアメリカでは史上初めて平均寿命が短縮に転じた)。不安症・鬱病やタバコ・酒などの依存症が増えたこと。医療が大なり小なり進歩を遂げつつも、ますます高額になっていること。医療の進歩が十全ではないため、ますます高価につく治療を施すことはできても、完治は不可能な慢性疾患の患者が急増していること(エイズ、糖尿病、腎不全、慢性関節リウマチ、心不全、冠状動脈不全、骨粗鬆症など)。

 フランスは国内総生産(GDP)の11%を医療費に費やしている。ドイツやカナダ、スイスと同等で、アメリカ(16%)より少なく、イギリス(9%)より多い。フランスの医療費の割合は今後も増大し、2025年には15%に達すると考えてしかるべきだろう。

 これは社会的な選択である。自由主義の信奉者もまた、医療費の対GDP比が増えること自体に反対はない。彼らが反対しているのは、この大金が収益の法則を免れてしまうことだ。実に驚くべきことに、無用な処方箋の乱発や医療従事者のストの多発、といった原因による医療費の濫費に目くじらを立てるエコノミストや政治家は、以下に述べる三つの分野での多大な濫費については何も言わない。

T2A方式の裏の目的

 第一は、製薬産業による濫費である。製薬産業は売上の約25%を宣伝に費やしている。しかし、医療市場は普通の市場ではなく、大幅に社会化された市場である(社会保険がかなりの資金を供給している)。保健省福祉監査局の報告書によると(5)、製薬産業の宣伝費は年間30億ユーロにもなる。しかも高いばかりで治療効果は大差ない新薬が処方され、医療コストを増大させている(フランスはイタリアやイギリス、スペイン、ドイツに比べ、人口1人あたり1.5倍の金額を薬に費やしている)。製薬産業は販促競争をやめ、宣伝費を5割カットすべきだ、というのが福祉監査局の主張である。

 第二に、医療自由化の信奉者は、部分的な民間参入の結果がどうなったかについては押し黙っている。在宅患者の呼吸介助や食事介助、インシュリン・ポンプ治療など一部の分野で民間参入が始まっており、エア・リキードやネスレのような大手企業系列の事業者が参入している。インシュリン・ポンプ治療の費用は3倍になった。これらの事業者は、病院勤務医も含めた専門医の領分を侵している。

 第三に、フランスは民間営利クリニックへの入院がヨーロッパで最も多い(23%)。かつては外科医の個人開業だったクリニックは、現在では大多数が、他の医療事業も手がける国際企業の傘下に入っている。たとえば180のクリニックを擁し、最近パリ13区の赤十字病院を買収したジェネラル・ド・サンテ。あるいは米系投資ファンド、ブラックストーンと提携し、株主から20%以上の収益率を求められている新興企業ヴィタリアなど。

 ヴィタリアは40のクリニックを買収し、さらに攻勢を続けている。ベネトン家の関係する投資ファンド、21セントラル・パートナーズは、「複数のクリニックを連ねた将来の重要拠点の基盤」として、マルセイユのシャントクレール・クリニックを買収した。フランスの医療には、民営化の波に乗ろうとする国際資本が続々と参入を果たしているのだ。

 こうした背景の下で、行為別支払い(T2A)と呼ばれる診療報酬方式が施行された。表の目的は、公立病院のコスト削減である。裏の目的は、民間クリニックへの報酬増額である。

 診療報酬の金額は、文字通りの「行為」つまり診療内容の別ではなく、類似の疾患群をまとめたとされる保険分類コードに対応している。この分類コードには大きく「バイアス」がかかっている。疾患の数は1万ほどもあるのに、「同種」グループ(GHS)に割り当てられた分類コードは700しかない(6)。各GHSの中身は実際には混在状態で、いくつもの疾患が含まれている。偶然の一致かどうか、「同種」グループの中でも単純な疾患は民間クリニックの主要な診療行為に対応し、より複雑で重篤な疾患は公立病院の中核的な診療行為に対応している。

 つまり、慢性副鼻腔症ならクリニック、耳鼻咽喉系の腫瘍なら病院、坐骨神経痛ならクリニック、脊椎骨折なら病院、心臓のペースメーカーならクリニック、心不全なら病院、という案配だ。しかも、白血病の治療や難しい蘇生のように、公立病院だけで行っているものについては、診療報酬が過小に抑えられている場合が多い。

 政府は2012年をめどに、公立と民間のいわゆる均等化を図っていくと言う。これを見ると診療報酬改革の真の目的がよくわかる。均等化なるものは、両者のコスト構造の違いを無視した支離滅裂でしかない。たとえば公立病院は24時間の治療態勢をとっていなければならず、細気管支炎の流行や熱波の襲来など、緊急の必要に備えて常に空きベッドを用意しておかなければならない。つまり民間クリニックと違って、100%のベッド稼働率を目指すわけにはいかない。15%から20%の空きベッドには診療報酬を出さないなんて、火事が起こった時しか消防士に給料を出さないのと同じではないか。

 同様に、入院は必ずしも予測可能ではない。同じ病状でも予定外の入院なら6割ほど高くつく。しかも民間クリニックの場合は、採血や心電図、X線写真など、入院前に必要な追加検査を普通は外注に出すため、院内で検査を行う公立病院と違って、検査コストを組み入れずに済む(7)

 T2A方式は、質ではなく量を測定する。複雑さを排して手順を標準化し、知的な営みを見ずに技術的な動作だけを見る。高度に専門化された病院各科がどれほどの重みをもち、どんな診療を行っているかも考慮しないし、患者が不安定な立場に置かれ、心理的に落ち着かず、教育を必要としていることも考慮しない。換言すれば、T2A方式は、X線写真のように技術的な動作と決まった手順があればよい疾患におおむね適用され、あるいは少なくとも適用可能なものであって、内科や感染症科、糖尿病科やリューマチ科、老年科や神経科など、公立病院各科の中核的な診療行為には適用されず、おそらくは適用不可能なものだ。

賃金労働者の過半数を直撃

 静脈瘤の手術や大腿骨の人工骨置換手術など、分類コードがはっきり決まった単純な疾患でも、ベテラン医の助けを受けながら若手の外科医が病院で行う手術と、勤務医としての過去の経験に基づいて「流れ作業式」の動作をこなすベテラン開業医が行う手術とは、同列に置くことができない。他方、公立病院のコストには勤務医の給与も含まれているのに対し、民間クリニックのコストには医師・外科医の報酬や、彼らが掛けている保険の補助として社会保険金庫から給付される金額は含まれない。

 T2A方式は明らかに民間クリニック優遇策として施行された。その結果、民間クリニックによる保険内診療は9%増加した。診療報酬請求額が最大になるような分類コードを検索できるソフトを利用しているクリニックもある。

 T2A予算のうち公立病院への割当がたった1割にすぎないことからも、公立と民間のアンバランスは明白だ。予想の通り、公立病院の9割、32ある大学病院センター(CHU)では29が赤字の見込みで、経営破綻も予想される。CHUの赤字総額は4億ユーロにのぼり、うち2億ユーロをパリ市内病院公的扶助会が、3500万ユーロをピティエ・サルペトリエール病院が占める。このような赤字を根拠として、生産性をさらに向上させよとの主張が出てくるに違いない。

 ごく最近、リヨン一般ホスピスの院長で、CHU院長会議の議長を務めるポール・カステルは、公立病院の行政法上の地位を見直すべきであると発言した。「競争的な環境の中でCHUが競争力向上に欠かせない融通性を身に付けるためには、地位の変更というショック療法しかない(8)」。そのためには、公設行政法人から公設商工法人へと転換し、役員に「もっと職員の採用・管理の自主権を」与えるべきだと言う。「院長が医療従事者と契約を交わし、利益分配を行うようにする」。平たく言えば、公務員の身分を廃止して、民法上の契約に基づいて職員を雇用すれば、とりわけ解雇が容易にできるようになるということだ。

 赤字はまた、ある種の診療をやめ、別の診療業務を再編し、さらには病院自体を閉鎖したり、老人ホームやケア・センターに転換したりする口実にもなる。民間に売却される病院もあるだろう。閑古鳥が鳴いていたり、安全性に問題のあるような外科が閉鎖されるのは理解できるが、公立病院の閉鎖が民間クリニックを利することを見逃してはならない。驚くべきことに、民間クリニックの場合は診療業務の継続基準が公立病院ほど厳しくないらしく、たとえば肥満による消化器外科手術の件数は、医療保険金庫の調査によれば2002年の1万6000件から2003年には1万件に減っている。

 質に問題がなければ、民間クリニックで手術を受けたっていいじゃないか。社会保険にとって、つまり社会にとっての負担が、おかげで減るなら願ったりじゃないか。そんなふうに考える人もいるかもしれない。だが、患者自身の負担がそこでは見過ごされている。保険外の追加料金はとんでもなく高額になっており、福祉監査局によれば、年間総額20億ユーロにも達するという(9)。パリで白内障の手術をすれば、500ユーロから1000ユーロの保険外診療費を取られるのが普通だ。大腿骨の人工骨置換手術なら、外科医に3000ユーロ、麻酔医に1000ユーロが相場である。

 こうした慣行は、民間クリニックだけのことではなく、公立病院内での私的自由診療の場合も同様だ。そこで請求される保険外診療費は、もはや倫理ルールなど意に介さないと言ってよいほどだ。医師・外科医は自分の所得を大企業の経営者や、芸能界のスター、サッカーのトップ選手の所得になぞらえている。「病院は企業である」という発想に立つというのなら、生産を阻止すること、「治療スト」に打って出ることを当然と考えた研修医たちの行動に驚愕などすべきではない。

 保険内診療の自己負担分の拡大、保険外の追加料金の容認、保険医指定の取消という恫喝、民間営利クリニックの(高い収益率による)発展といった様々な政策措置を眺めわたすと、そこには実に一貫した流れがある。社会保険からの診療報酬を細らせ、民間保険をはじめとする補助的保険の間口を広げるということだ。補助的保険の関与が増えれば、医療格差は2段階どころか10段階にも20段階にもなりかねない。めいめいが「ア・ラ・カルト」式で、必要度ではなく経済力に応じて保険を選ぶようになるだろう。医療の民営化のつけを払うのは誰か。富裕層でも中の上の層でもない。とはいえ貧困層でもない。基礎的医療保障でカバーされているからだ。最も大きな打撃を受けるのは、月給が法定最低賃金の1から2倍という中の下の層だ。賃金労働者の過半数に当たる。

改革には二つの対立した路線がある

 公共サービスの縮減政策は、他の国々でいわば粛々と進行し、フランスには焦りがあった。こうした事態は完全に戦略的に推進されており、推進の手段は六つある。

 一つ目は、会計の「常識」である。これにより、収益の追求という目標が隠蔽され、新たな医療政策を支えるイデオロギーはぼやかされる。この金科玉条には、いくつかの決めぜりふがある。「医療はごく普通の商品の一つである」「ニーズを効果的に調整できるのは市場だけだ」「雇用保障など過去のぜいたくにすぎない」

 二つ目は、トロイの木馬である。医療保険国民金庫のフレデリック・ヴァン=レーゲーム総裁など、ハイレベルの執行幹部は公共サービスを目の敵にして、民営化の旗を振っているようだ。

 三つ目は、鞍替えである。左派出身のエコノミストや理事が自由主義政策に同調するようになった。たとえば、社会保険金庫の総裁からAGF保険の医療担当役員に転身したジル・ジョアネは、年間保険料が1万2000ユーロの高級医療保険を企業経営者向けに考案した。1981年から86年まで公立病院の院長を歴任したジャン・ド=ケルヴァスドゥエは、院内での私的自由診療拡大と病院の地位変更(リストラ解雇を可能にすること)の強力な賛同者となった(10)

 四つ目は、一部の労働組合である。医療関係をはじめとする多数の労働組合が、新たなガバナンス制度の下での権力ゲームに目がくらんで、改革に協力するようになっている。

 五つ目は、政治家である。彼らが用いるのは、客引きマニュアルにあるような「足はドアに、手は客の腕に」作戦だ。自分のためにやってくれていると獲物に信じさせながら、ドアの隙間を微妙に広げていく手口である。最初は診察1件あたり1ユーロの定額自己負担だった。続けて薬と救急搬送も対象にされた。さらに診療費も引き上げられた。どれもこれも、社会保険制度の死守が大義名分だったことは言うまでもない。だが社会保険制度の基盤は実際には、胸に手を当てて死守を誓う者たちによって、着々と掘り崩されているのだ。制度を立て直し、野放しの保険外診療費に歯止めをかけるという名目の下、行き着く先は民間保険の大々的な導入だろう。

 六つ目は、抵抗運動の分裂である。政府はこれまでのところ、当事者グループの違いにうまくつけ込んできた。大学病院センターと、大学と関係のない地域病院センター。大規模な病院センターと、地元密着の小さな病院。大学に籍のある勤務医と、大学に籍のない勤務医。研修医と、ベテラン医。保険で全額カバーされる患者(長期の疾患を抱えている者)と、保険で全額はカバーされない患者。

 こうした政策を食い止めるために、公共サービスを擁護する立場から出せる対案は、住民の必要から出発し、医療への平等なアクセスを保障するような改革だろう。連帯を基本とする医療費負担制度は、社会保険料と税金を財源とすべきである。そうした観点からすれば、公立病院と民間非営利クリニックの共存は容認できるし、望ましいとさえ言えるが、ジェネラル・ド・サンテ(最近株主に総額4億2000万ユーロを配当した)、ヴィタリア、21セントラル・パートナーズのような営利企業の株主が、公共の資金によって潤される筋合いはない。

 医療制度改革には二つの対立した路線がある。新自由主義路線は、民営化を進め、家計と民間保険会社へのコスト移転を図り、「めいめいが経済力に応じて」と謳う。共和主義路線は、平等を謳い、「めいめいが社会的に認められた必要性に応じて」の原則を擁護する。公共サービスの刷新を図り、医療行為と医療産業の商業化の流れに対して疑問を突き付けようとしているのは、この後者の方である。

(1) 「医師が多すぎる」ということで、早期退職した一般医に社会保険を給付していたのは、わずか数年前のことである。
(2) Le Monde, Paris, 31 August 2006.
(3) Rapport de la Cour des comptes sur la Securite sociale, 11 September 2007, http://www.ccomptes.fr/cc/Publications-RELFSS.html
(4) Cf. Pierre Concialdi, Retraites : on vous ment !, Mango, Paris, 2005, and Julien Duval, Le Mythe du << trou de la Secu >>, Raisons d'agir, Paris, 2007.
(5) << L'information des medecins generalistes sur les medicaments >>, 31 October 2007, http://www.sante.gouv.fr
(6) Federation hospitaliere de France, << Hopitaux publics et cliniques privees : une convergence tarifaire faussee >>, http://www.fhf.fr
(7) See Andre Grimaldi and Jose Timsit, << Hopital entreprise contre hopital public >>, Le Monde diplomatique, September 2006.
(8) << Les hopitaux veulent changer de statut pour concurrencer les cliniques >>, Les Echos, Paris, 5 November 2007.
(9) Pierre Aballea, Fabienne Bartoli, Laurence Eslous and Isabelle Yeni, << Les depassements d'honoraires medicaux >>, IGAS, RM-2007-054P, Paris, April 2007.
(10) Jean de Kervasdoue, L'Hopital vu du lit, Le Seuil, Paris, 2004.


(ル・モンド・ディプロマティーク日本語・電子版2008年2月号)

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